กรอกข้อมูลสำหรับผู้ป่วยใหม่

สำหรับผู้ป่วยใหม่กรุณาโทรนัดหมายล่วงหน้า โทร. 02 725 9595 หรือ 02 032 9595 โดยท่านสามารถกรอกข้อมูล และนำเอกสารมาที่โรงพยาบาล เพื่อลดเวลาในการลงทะเบียนครั้งแรก

    เพื่อความปลอดภัย โรงพยาบาลฯ ขอสงวนสิทธิ์ให้บริการเฉพาะผู้ที่นำเอกสารระบุตัวตนและเอกสารประกอบการลงทะเบียนมาในวันลงทะเบียนเท่านั้น

เอกสารระบุตัวตนและเอกสารประกอบการลงทะเบียนที่ต้องนำมาลงทะเบียน

    • สำหรับผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป
    บัตรประชาชน หรือ บัตรข้าราชการ หรือ ใบขับขี่ หรือ พาสปอร์ต
    • สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี
    สูติบัตร หรือ บัตรประชาชน พร้อมด้วยผู้รับรองและเอกสารยืนยันตัวตนของผู้รับรอง

กรอกข้อมูลและพิมพ์ เพื่อนำมาโรงพยาบาลในวันที่ลงทะเบียนครั้งแรก หรือส่งอีเมลไปที่ registmh@hotmail.com

วิธีบันทึกไฟล์แบบฟอร์มที่กรอกข้อมูลแล้ว สำหรับเครื่องคอมพิวเตอร์
1. เมื่อกรอกข้อมูลเสร็จแล้วให้คลิกที่รูปไอคอนเครื่องพิมพ์ (printer) หรือ ไอคอนบันทึก (save) ที่มุมบนด้านขวา หากกดปุ่มดาวน์โหลด จะบันทึกแบบฟอร์มเปล่า ต้องกรอกข้อมูลใหม่อีกรอบ


2. เมนู "ปลายทาง" ให้เลือก "บันทึกเป็น PDF" และคลิกที่ปุ่ม "บันทึก"



กรอกข้อมูล
หรือ

แจ้งหมายเลขแฟกซ์
เพื่อให้โรงพยาบาลส่งแบบฟอร์มให้ท่าน

ส่งข้อมูล

*** กรณีที่ท่านไม่ได้รับแบบฟอร์มกรุณาโทรแจ้งแผนกเวชระเบียนที่หมายเลข 02 725 9592

หรือ

แจ้งหมายเลขโทรศัพท์
เพื่อให้โรงพยาบาลติดต่อกลับ

ส่งข้อมูล

การบริการของโรงพยาบาล

การบริการทั้งหมด