ลงทะเบียน ออนไลน์
ฟอร์มสำหรับเด็กอบรมจ่ายตัง
หลักสูตรที่เลือก ค่ายเสริมสร้างทักษะทางสังคมและอารมณ์ Social Skills Day Camp
คำนำหน้า   ชื่อ    นามสกุล 
อายุ ปี
ที่อยู่ (สำหรับจัดส่งใบเสร็จรับเงิน) เลขที่  หมู่ที่  หมู่บ้าน/อาคาร 
  ซอย  ถนน 
  แขวง/ตำบล  เขต/อำเภอ 
  จังหวัด   รหัสไปรษณีย์ 
หมายเลขโทรศัพท์   อีเมล์
วัน / เดือน / ปีเกิดของผู้เข้าอบรม ( วันที่/เดือนที่/ปีพ.ศ. เช่น 10/05/2557 )  สัญชาติ  ศาสนา 
ชื่อผู้ปกครอง  ความสัมพันธ์ 
เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง  อีเมล์ผู้ปกครอง 
ผู้สมัครมีพี่น้องจำนวน  คน (รวมผู้สมัครด้วย) ชาย  คน หญิง  คน ผู้สมัครเป็นคนที่ 
เคยทำกิจกรรมกลุ่มมาก่อนหรือไม่ ไม่เคย เคย     จำนวน   ครั้ง
โรคประจำตัว ไม่มี มี     คือ 
ยาที่รับประทานเป็นประจำ (ถ้ามี)
อาหารที่แพ้/อาหารที่ไม่รับประทาน (ถ้ามี)
ข้อควรระวังพิเศษ (ถ้ามี)
กรณีฉุกเฉินติดต่อ  โทรศัพท์  ความสัมพันธ์ 
ทราบข่าวการจัดบรรยายจากสื่อใด
หนังสือพิมพ์
วิทยุ
โทรทัศน์
เว็บไซต์ ( โปรดระบุ )
เว็บไซต์โรงพยาบาลมนารมย์
Facebook Manarom Center
Facebook เครือข่ายพลังใจดี
โปสเตอร์ / แผ่นพับ
อีเมล์
SMS
จดหมาย
รหัสป้องกัน   
 
โรงพยาบาลมนารมย์
เลขที่ 9 สุขุมวิท 70/3 (ซอยหมู่บ้านนภาลัย) บางนา กรุงเทพฯ 10260
>> อยู่ระหว่างสถานีรถไฟฟ้าบางนา และสถานีรถไฟฟ้าแบริ่ง เยื้องกรมอุตุนิยมวิทยา <<
อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับที่อยู่ ได้ที่ http://www.manarom.com/contact_thai.php